导语：无论是绿色通道，还是长处方和处方外配，都是长宁区在医疗流程再造方面的尝试，但是，如果不配套供给侧的改革，调整资源配置的结构，患者在基层尝到“甜头”的同时还是在处处碰壁，迟早医院的人海中。
作者：刘畅
来源：医学界智库
“叶老来啦！怎么样，精神头不错嘛！”“好了百分之九十了！”今年50出头的叶先生走进了诊室，一边说一边坐了下来。“冯医生，这次我要去云南，可能十多天吧，虽然好的差不多了，还是想在你这配点药，消炎的，防止复发的，对了，合适的话，再帮我开点防止高原反应的药！”冯凯医生打开电脑上的家庭医生工作站界面，轻车熟路的找到了叶先生的健康管理档案，随后开始往里添加病史，“您现在就是免疫功能遭到重创，还没恢复的阶段，我给您开点药再巩固下。”没有询问前后病史，没有检查，不到3分钟时间，叶先生已经拿着开好的处方走出诊室。这是发生在上海市长宁区新华街道社区卫生中心某全科诊室的一次对话，这种成本极低，效率极高的熟人医患关系背后，是长宁区长达20年的探索和铺垫。“如果医生水平高，又熟悉我病情，我肯定愿意就在家附近看病。”叶先生离开时对医学界记者表示。事实上，公众对社区医生医疗水平的不信任由来已久。上世纪90年代初期，医院评级的浪潮，医疗资源配置，以及医务人员的收入，医院医院之间表现出明显差异，医院迅速“虹吸”大医生、好医生的同时，患者也逐渐远离社区。作为分级诊疗改革的核心，以及患者健康和医疗费用的双重“守门人”，全科医生团队的建立，就是要让患者回到社区。长宁区自年在全区范围内推广建立家庭责任医生制度以来，在配药流程和转诊流程上进行了一系列创新性的尝试，在为全国家庭医生制度试点提供范本的同时，也提出了具有普遍意义的困惑。
配药流程再造惠及患者
作为家庭医生制度试点的明星卫生服务站，西法华多次被媒体曝光，多数都关于其创造性的实践“定点药店处方外配”和“长处方”。地处长宁区东南角的西法华卫生服务站隶属于新华街道社区卫生中心，二者距离约2.1公里，从前在西法华站点看病的居民仍然需要跑到新华街道的卫生中心取药，这违背了设立卫生站开展便民服务的初衷。年底，作为长宁区10个“定点药店处方外配”的试点服务站之一，西法华与其米开外的得一大药房（长新药房）取得合作，新华街道中心的药被直接配送到药房，患者在西法华看病交费后，可直接凭医保卡、处方和发票前往领药。如果说处方外配是让患者少跑冤枉路，“长处方”的出现则减少了看病的冤枉次数。常规情况下，医生只能开具1到2周的用药处方，“长处方“则可以延长到1个月及以上。不过不是所有人都可以享受这个的便利，长处方主要针对病情相对稳定的慢病患者，需要签约家庭医生结合患者实际情况开具。“考虑到社区就医的大多是罹患慢性疾病的老年人，病情变化相对较小，延长处方时间帮助患者省时省力的同时，也让医生有更多时间看更多病人。”葛敏说，这就是当时试点的初衷。记者在某个周二上午探访了西法华，仅两层的楼宇显得有些拥挤，一楼的两个诊室内，每个屋子围坐了6到8个等待看病的患者，医院来说倒是司空见惯，但对社区卫生站来说，却是久违的再见。
基层医药供给不足
作为家庭医生制度的先行试点地区，西法华站点，乃至整个长宁区的社区卫生服务站都先于全国其他社区见证了患者的回流，“我们统计了年全年到长宁社区医疗机构就诊的人次数，每个社区卫生中心的门诊量较往年都增加了几千。”葛敏表示。基层患者人数的增多意味着需求的上浮，相对而言，而供给侧则表现的捉襟见肘，最突出的矛盾就是基层医药供给不足。冯凯做家庭医生也有3年了，他感受最深的就是“药不够，治疗方法受限。”家庭医生制度试点几年来，程敏俪提供社区医疗服务的同时，也是西法华家庭医生团队的管理者。“我这里4个医生的签约人数每个月都在上涨，但是医保额度却没有跟着下沉，药跟不上，我们怎么签更多病人呢？”谈到患者来看病时遇到的窘境，程敏俪也十分无奈，“每次病人过来，我都只能提醒他们，要开药的话，尽量在月初来，到月中月末，好多药就没了。”“长处方”和“定点药店处方外配”解决的是配药流程的问题，对药品供给的缺口却束手无策。陈洁是新华街道社区卫生中心的药剂师，她向医学界记者解释道：“如果我们中心都没药了，和我们合作的定点药店更没有，因为患者拿站点医生开出的处方去那边取的药，也都是中心库存分配过去的。
“1+1+1”模式的“绿色通道”是福是祸？
上海在年印发《上海市年深化医药卫生体制改革工作要点》，在全市范围推行“1+1+1”医疗机构组合机制，即社区居民签约一个社区卫生中心的家庭医生，医院医院。依托于“1+1+1”模式的“绿色通道”政策，初衷是让患医院后，在就诊的一系列流程上获得一定的优先权，从而让其在首诊时主动选择社区。据葛敏介绍，“绿色通道”开设以来的年下半年，从各社区卫生服务中心医院的患者数已达人次。医院的就诊大军中仍居少数。医学界记者了解到，“绿色通道”对居民的吸引力远达不到预期。医院就诊的患者，大多数仍然选择忽视家庭医生，医院，据香港《南华早报》报道，家庭医生制度试点两年后，只有不到30%的签约居民定期拜访家庭医生。另外，也有人提出质疑，医院的“虹吸”效应，不仅如此，受基层医疗资源和能力的限制，很多患者向上转诊后有去无回，双向转诊并不“通畅”。还有一部分患者不敢签约家庭医生，认为“1+1+1”模式限制了其就医的自主选择权。对此，葛敏的回应是，患者在这个体系中，享受的是‘绿色通道’提供的优先权和更优惠的报销政策，这并不妨碍患者自主选择体系外的医疗机构，“患者去没有签约的机构就医，原来怎么报销，现在还是怎么报销。”葛敏说，“另外，长宁区对这个模式做了一个延伸，居民除了签约一个区级医院，医院，准确的说应该是1+（1+n）+（1+n）模式。”无论是绿色通道，还是长处方和处方外配，都是长宁区在医疗流程再造方面的尝试，但是，如果不配套供给侧的改革，调整资源配置的结构，患者在基层尝到“甜头”的同时还是在处处碰壁，迟早医院的人海中。
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